Advogado plano de saúde Rio de Janeiro. Negativa de cobertura, urgência e reajuste que não fecha

O que mudou com a lei

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para tratar dos critérios de cobertura de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A norma passou a admitir a cobertura quando existir comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e evidências científicas, ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias reconhecidos. A discussão, portanto, deixou de ser apenas sobre estar ou não na lista.

O que a negativa precisa conter

A Resolução Normativa 395 da ANS trata dos prazos e da forma de resposta das operadoras às solicitações dos beneficiários, incluindo o dever de informar a negativa de maneira clara. Na prática, a recusa comunicada apenas por telefone dificulta muito a demonstração posterior. Por isso a primeira orientação, mesmo antes de qualquer decisão sobre processo, é pedir a negativa por escrito e guardar o número de protocolo.

O papel do relatório médico

O relatório do médico assistente é a peça técnica central: ele descreve o quadro, a indicação do procedimento e a justificativa clínica, inclusive quanto à urgência. Sem ele, a discussão fica reduzida a interpretação contratual. A leitura dessa cláusula segue as regras gerais de direito do consumidor. Como advogado plano de saúde Rio de Janeiro, o escritório trabalha a partir desse documento, e não em substituição a ele, porque a indicação é ato médico.

Documentos que costumam sustentar o pedido

• Negativa por escrito e número do protocolo de atendimento
• Relatório do médico assistente, com CID e justificativa
• Pedido do procedimento ou exame
• Contrato do plano e as condições gerais
• Comprovantes de pagamento das mensalidades
• Carteirinha e comprovante de vigência do contrato

Sobre expectativa de resultado

Nenhuma decisão judicial é prometida, inclusive em pedido de urgência. A concessão depende da análise do juízo sobre os requisitos legais e sobre a prova apresentada. O que se pode informar com honestidade é quais documentos costumam ser exigidos e o que a ausência de cada um tende a produzir na discussão.

Carência e as exceções legais

A Lei 9.656/1998 trata dos prazos máximos de carência que podem ser exigidos, com previsão específica para casos de urgência e emergência. Existe também a disciplina da portabilidade de carências entre planos, regulada pela ANS, que permite ao beneficiário mudar de operadora sem recomeçar contagens, desde que cumpridos os requisitos. São regimes distintos e frequentemente tratados como se fossem um só.

Urgência e emergência

• Emergência: risco imediato de vida ou lesões irreparáveis
• Urgência: resultante de acidente pessoal ou complicação na gestação
• Nos dois casos há disciplina própria quanto à carência
• A caracterização é técnica e vem do relatório médico, não da percepção do beneficiário

Reajuste anual e por faixa etária

São dois reajustes de natureza diferente. O anual acompanha a variação de custos e, em planos individuais, observa índice divulgado pela ANS. O por faixa etária ocorre na mudança de faixa e precisa estar previsto em contrato, com as faixas definidas em norma. O Estatuto do Idoso veda a variação em razão da idade para pessoas com sessenta anos ou mais, o que é ponto pacificado e recorrente na prática.

Descredenciamento de hospital ou médico

A Lei 9.656/1998 trata da substituição de entidade hospitalar, com exigência de comunicação e de manutenção de equivalência, além de disciplina específica para o paciente internado. Descredenciamento durante tratamento em curso é situação que costuma exigir análise imediata, porque a continuidade do cuidado é o bem em discussão.

O que reunir quando o problema é contratual

• Contrato e aditivos, com as condições gerais
• Histórico de mensalidades, para demonstrar a variação aplicada
• Comunicações da operadora sobre reajuste ou rede
• Data de adesão e eventual documento de portabilidade

Onde a discussão corre

As ações contra operadoras de plano de saúde no município do Rio de Janeiro tramitam perante o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em varas cíveis ou juizados especiais, conforme o caso e a complexidade da prova. O escritório fica na Av. Presidente Vargas, 583, sala 619, no Centro. A descrição é de onde o escritório atua e não define o rito aplicável ao caso de quem lê.

Como o contato urgente funciona

Situações com internação em curso ou procedimento com data marcada têm tratamento prioritário no atendimento, o que significa análise imediata dos documentos disponíveis. Prioridade no atendimento não é promessa de decisão judicial rápida, e essa distinção é explicada logo no primeiro contato para que ninguém construa expectativa equivocada em um momento já difícil.

O que agiliza a análise

• Negativa por escrito, ou ao menos o número do protocolo
• Relatório do médico assistente atualizado
• Contrato do plano e comprovante de vigência
• Data marcada do procedimento, quando houver
• Comprovante das últimas mensalidades pagas

Atendimento à distância

Documento chega por foto ou PDF pelo WhatsApp e a conversa pode ser feita por chamada de vídeo, o que importa especialmente quando a pessoa está acompanhando um familiar internado. O escritório atende presencialmente no Centro do Rio, alcança Duque de Caxias e Niterói, e o atendimento é online para todo o Brasil.

Limites do que se pode afirmar

• Não se promete liminar, cobertura nem prazo de decisão
• Não se indica procedimento médico, que é indicação do médico assistente
• Não se divulga caso de cliente, por sigilo profissional e pela LGPD